Proč může dojít k prolapsu dělohy?

Prolaps dělohy a pochvy – posunutí vnitřních pohlavních orgánů s jejich částečným nebo úplným výstupem ven z genitální štěrbiny. Při prolapsu dělohy je pociťován tlak na křížovou kost, cizí těleso v genitální mezeře, poruchy močení a defekace, bolest při styku a nepohodlí při chůzi. Prolaps pochvy a dělohy se pozná při gynekologickém vyšetření. Léčba prolapsu dělohy je chirurgická s přihlédnutím ke stupni prolapsu a věku pacientky. Pokud je chirurgická léčba nemožná, je ženám ukázáno použití pesaru (děložního kroužku).

Přehled

Prolaps dělohy a pochvy se považuje za kýlní výběžek, který vzniká v důsledku selhání funkcí uzavíracího aparátu – pánevního dna. Podle výsledků různých studií provedených gynekologií představuje genitální prolaps asi 30% gynekologických patologií. Výhřez dělohy a pochvy se vzácně vyvine izolovaně: anatomická blízkost a shodnost podpůrného aparátu pánevních orgánů způsobuje posun po genitáliích močového měchýře (cystokéla) a konečníku (rektokéla).

Existuje částečný (neúplný) prolaps dělohy, charakterizovaný posunutím pouze děložního čípku, a úplný prolaps, kdy je děloha zcela mimo genitální mezeru. Při prolapsu dělohy dochází k prodlužování děložního čípku (prodlužování). Obvykle předchází prolapsu stav děložního prolapsu – určité posunutí pod normální anatomickou úroveň v pánevní dutině. Pod prolapsem pochvy se rozumí takové posunutí, při kterém jsou z genitální štěrbiny zobrazeny její přední, zadní a horní stěny.

Příčiny prolapsu dělohy a pochvy

Vedoucí roli ve vývoji prolapsu dělohy a pochvy má oslabení vazů a svalů bránice, pánevního dna, přední stěny břišní, které přestanou být schopny udržet pánevní orgány v jejich anatomické poloze. V situacích zvýšeného nitrobřišního tlaku nemohou svaly klást dostatečný odpor, což vede k postupnému posunu pohlavních orgánů pod tlakem působících sil.

Oslabení vazivového a svalového aparátu vzniká v důsledku porodních poranění, ruptur hráze, vícečetných těhotenství, vícečetných porodů, porodů velkých dětí, radikálních zásahů do pánevních orgánů, vedoucích ke ztrátě vzájemné opory orgánů. Prolaps dělohy je usnadněn věkem podmíněným poklesem hladiny estrogenu po menopauze, oslabením tonusu dělohy a vyčerpáním.

Další zátěž na pánevní svaly se vyvíjí s nadváhou, stavy doprovázenými zvýšením nitrobřišního tlaku (kašel, chronická bronchitida, bronchiální astma, ascites, zácpa, nádory pánve atd.). Rizikovým faktorem prolapsu dělohy je těžká fyzická práce, zejména v pubertě, po porodu, v menopauze. Častěji k prolapsu dělohy a pochvy dochází ve stáří, ale někdy se rozvine i u nulipar mladých žen s vrozenou poruchou inervace pánevního dna nebo svalovou hypoplazií.

Při vzniku genitálního prolapsu hraje roli poloha dělohy. V normální poloze (anteverze-anteflexie) slouží svaly pánevního dna, stydké kosti a stěny močového měchýře jako opora pro dělohu. S retroverzí a retroflexí dělohy se vytvářejí předpoklady pro vznik herniálního prstence, prolaps stěn pochvy, poté dělohy s přívěsky. Vlivem natažení vazivového aparátu je narušena vaskularizace, trofismus a odtok lymfy. Prolaps dělohy a pochvy pravděpodobněji postihne zástupce kavkazské rasy; u afroamerických a asijských žen je patologie méně častá.

Klasifikace

Podle stupně posunutí dělohy se rozlišují 4 stupně prolapsu.

• na I stupeň (vynechání dělohy) dochází k určitému posunu těla dělohy směrem dolů, ale děložní čípek je ve vagíně.
• stupně II (počátek nebo částečný prolaps dělohy) je charakterizován umístěním zevního os děložního čípku ve vestibulu pochvy a těla dělohy v pochvě. Při namáhání se děložní čípek objevuje z genitální štěrbiny.
• na III stupně (neúplný prolaps dělohy) čípek a část těla dělohy v klidu vyčnívají z pochvy.
• na IV stupeň (úplný prolaps dělohy – prolapsus uteri) všechny části dělohy a poševní stěny se nacházejí mimo genitální štěrbinu.

Příznaky prolapsu dělohy

Klinika prolapsu dělohy a pochvy se projevuje nepohodlím při chůzi, pocitem tíhy, tlaku a bolesti v křížové kosti, pocitem cizího tělesa v perineu, bolestí při pohlavním styku. Při prolapsu dělohy dochází k narušení topografie a funkcí sousedních orgánů – močového měchýře a konečníku.

Rozvoj cystokély je charakterizován mimovolním pomočováním při námaze (kašel, smích, zvedání něčeho těžkého). V závažnějších případech je močení obtížné a je možné pouze po předběžném zmenšení dělohy. Někdy dochází k akutní retenci moči, způsobené zauzlováním močové trubice. Stálá přítomnost reziduální moči v močovém měchýři vytváří příznivé podmínky pro rozvoj cystitidy, pyelonefritidy a urolitiázy. Dlouhodobě nekorigovaný prolaps dělohy může vést k hydronefróze.

S rektokélou je narušena defekace, která se projevuje neúplným nebo obtížným vyprázdněním konečníku. Časem se u pacientů může vyvinout kolitida, hemoroidy, insuficience análního svěrače, plynatost a fekální inkontinence.

Prolaps dělohy a pochvy vede k rozevírání genitální štěrbiny, čímž se vytvářejí podmínky pro průnik infekce a rozvoj endocervicitidy. Stěny pochvy vysychají, jejich sliznice se ztenčuje nebo naopak prudce hypertrofuje. Neustálá traumatizace vyhřezlého genitálu vede k proleženinám, trofickým vředům, pseudoerozím, otokům děložního hrdla a poševních stěn a kontaktnímu krvácení. Při silném edému a zánětlivé infiltraci dělohy může dojít k jejímu porušení.

Při prolapsu dělohy u žen v reprodukčním věku se charakter menstruace mění podle typu algomenorey a menoragie a může se vyvinout neplodnost. Sexuální život s prolapsem dělohy je možný až po zmenšení genitálií. U pacientek s prolapsem dělohy se často objevují křečové žíly dolních končetin a malé pánve, což je spojeno s poruchou žilního odtoku.

Diagnóza prolapsu dělohy

Rozpoznání prolapsu dělohy není obtížné. Při pohledu na židli je nalezen útvar vyčnívající z genitální štěrbiny (při namáhání nebo v klidu). Po repozici vyhřezlých orgánů gynekolog provede vaginálně-břišní vyšetření, při kterém se palpací zhodnotí stav pánevního dna, děložních přívěsků, tonus a postavení m. levator.

Přítomnost cystokély je objasněna katetrizací močového měchýře, rektokéla – pomocí digitálního rektálního vyšetření. Při pseudoerozi a ulceraci děložního čípku je nutné vyloučení maligní léze. Za tímto účelem se provádí rozšířená kolposkopie, cytologické vyšetření seškrabů a biopsie děložního čípku. K objasnění povahy poševní flóry při prolapsu dělohy se vyšetřují nátěry na čistotu a bakteriologickou kultivaci. Při přípravě na plastickou chirurgii zachovávající orgán, stejně jako se současnou patologií dělohy, je indikován ultrazvuk malé pánve, ultrazvuková hysterosalpingoskopie, hysteroskopie se samostatnou diagnostickou kyretáží.

Diagnostika prolapsu dělohy a pochvy vyžaduje zapojení příbuzných specialistů – urologa a proktologa. Urologické vyšetření pacientek s prolapsem dělohy může zahrnovat celkovou analýzu moči, bakteriologickou kultivaci moči, vylučovací urografii, ultrazvuk ledvin, chromocystoskopii a urodynamické studie. Při proktologickém vyšetření se objasní přítomnost a závažnost rektokély, insuficience svěrače a hemoroidů. Prolaps dělohy se odlišuje od vaginálních cyst, děložních myomů a cervikální změny se liší od rakoviny děložního čípku.

Léčba prolapsu dělohy

Jedinou radikální metodou k odstranění prolapsu dělohy a pochvy v gynekologii je chirurgická intervence. Při přípravě na operaci se ošetří ulcerace sliznice a provede se důkladná sanitace pochvy. Technika operace prolapsu dělohy závisí na stupni prolapsu, somatickém stavu a věku ženy.

V případě neúplného prolapsu dělohy u mladých žen po porodu lze provést operaci „Manchester“ včetně přední kolporafie se zkrácením hlavních vazů a kolpoperineolevatoplastiky a v případě prodloužení a hypertrofie děložního čípku, ruptur a erozí. děložního čípku – s jeho amputací. Další možností intervence u žen ve fertilním věku s prolapsem dělohy může být operace zahrnující přední kolporafii, kolpoperineoplastiku, ventrosuspenzi a ventrofixaci dělohy – přiložení dělohy k přední stěně břišní. V případě těžké atrofie vazů se zpevňují aloplastickými materiály.

U starších pacientek s úplným prolapsem dělohy je vhodné provést hysterektomii (kompletní odstranění dělohy) a plastiku pánevního dna pomocí kolpoperineoplastiky a vazů dělohy. Při zatížené somatické anamnéze (diabetes mellitus, struma, ateroskleróza, sklon k tromboflebitidám, těžká kardiovaskulární onemocnění, patologie plic, ledvin) a stáří, kdy jsou velké operace obtížné, je metodou chirurgické volby medián kolporafie. Po chirurgickém odstranění prolapsu dělohy je předepsána cvičební terapie zaměřená na posílení svalů, zabránění zácpě, vyloučení těžké fyzické práce a stresu.

Konzervativní terapie prolapsu dělohy a pochvy je symptomatická a zahrnuje použití děložního kroužku (pesaru), hysteroforu (podpůrný obvaz připevněný k opasku) a velkých vaginálních tamponů. Takové metody znamenají dodatečné přetahování redukovaných vaginálních stěn, což v průběhu času zvyšuje riziko prolapsu dělohy. Navíc dlouhodobé užívání pesaru může vést ke vzniku proleženin. Použití různých podpůrných pomůcek pro prolaps dělohy vyžaduje každodenní výplach pochvy a pravidelné, dvakrát měsíčně, vyšetření pacientky gynekologem.

Prognóza prolapsu dělohy

Včasná chirurgická intervence prolapsu dělohy je prognosticky příznivá. Většina žen znovu získá sociální aktivitu a sexuální život. Po intervencích na zachování orgánů je těhotenství možné. Léčba těhotenství u pacientek podstupujících operaci prolapsu dělohy s sebou nese další rizika a vyžaduje zvýšená opatření. Někdy i po odstranění prolapsu dělohy dochází k opakovanému prolapsu genitálu. Při paliativní léčbě prolapsu dělohy (pomocí pesaru) se často rozvíjí podráždění a otok poševní sliznice, ulcerace, proleženiny, infekce, inkarcerace děložního hrdla v lumen prstence a tvorba rektálních a vezikovaginálních píštělí.

Prevence

Prevence prolapsu dělohy a pochvy zahrnuje správnou porodnickou péči během porodu, pečlivé sešívání trhlin hráze a porodních cest, pečlivé provádění vaginálních operací a včasné chirurgické řešení drobného prolapsu genitálu. V poporodním období, aby se zabránilo prolapsu dělohy, je nutné plně obnovit stav svalů pánevního dna – jmenování speciální gymnastiky, laserové terapie, elektrické stimulace svalů pánevního dna. Preventivní význam mají fitness lekce, pohybová terapie, racionální výživa, udržování optimální hmotnosti, odstranění zácpy a odstranění těžké práce.

V síti multidisciplinárních klinik CityMed v Moskvě můžete podstoupit diagnostiku, ale i moderní terapii prolapsu pochvy a dělohy. Naši konzultanti vám pomohou domluvit se s lékařem na nejbližší z našich 36 poboček. Zavolejte na číslo +7 (495) 172-53-76 nebo použijte pohodlný online registrační formulář na našich webových stránkách. Můžete si také ověřit cenu návštěvy u konzultantů nebo v ceníku a cenu ošetření určí odborník na základě výsledků diagnostiky.

Přehled

Z různých důvodů mohou ženy zaznamenat posun dělohy. Úplně nebo pouze krk přesahuje genitální štěrbinu. To znamená, že posunutí nastane částečné (neúplné) nebo úplné. Hovoříme o typu kýlního výběžku – prolapsus uteri. Z hlediska prevalence mezi ostatními gynekologickými patologiemi je prolaps genitálu statisticky minimálně 30 %.

Po děloze a pochvě často nevyhnutelně dochází k posunu močového měchýře (cystokéla) a také konečníku (rektokéla). Tato patologie je charakteristická pro ženy převážně ve věkové kategorii 40+.

Částečný prolaps dělohy je diagnostikován, když se pouze děložní hrdlo pohybuje směrem ven. Při úplném prolapsu vypadnou genitálie. Pokud nejsou části dělohy zvenčí viditelné, pak je obvyklé mluvit o prolapsu orgánu. Proces je téměř vždy dlouhý a vyvíjí se ve fázích. Gynekologové diagnostikují prolaps pochvy, když je v genitální štěrbině vidět dolní třetina jejích stěn, a pokud je závažnější, mluví o prolapsu.

Příčiny patologie

Na prvním místě je vrozená nedostatečnost svalů pánevního dna. Existuje také řada běžných stavů, které mohou způsobit ztrátu genitálií:

• malformace muskuloskeletálního systému;
• porodní trauma;
• ruptura perinea;
• vícenásobné těhotenství;
• břišní operace;
• snížení produkce estrogenových hormonů v těle na pozadí menopauzy;
• těžká fyzická aktivita (zejména během puberty, po porodu);
• příliš rychlé hubnutí;
• atrofie související s věkem.

Ve skutečnosti v každém konkrétním případě může jít o kombinaci několika nepříznivých faktorů. Vlivem ochabnutí svalů a vazů nejen pánevního dna, ale i bránice a břišní stěny dochází k posunu pánevních orgánů vzhledem k jejich správnému anatomickému postavení.

Klasifikace

V gynekologii je obvyklé rozlišovat následující stupně (fáze) prolapsu:

• I – mírný sestup dolů, ale děložní čípek je zcela umístěn ve vagíně;
• II – neúplný prolaps dělohy, při namáhání je děložní čípek okamžitě viditelný z genitální štěrbiny;
• III – neúplný prolaps dělohy a pochvy, orgány lze fragmentárně vidět zvenčí;
• IV – úplný prolaps dělohy a pochvy, celé orgány jsou neustále venku.

Příznaky

Jak se vyvinou příznaky částečného nebo neúplného prolapsu, žena zpočátku pociťuje nepohodlí při pohybu. Dále se objevují pocity tíhy, stejně jako komprese v sakrální oblasti. Někdy je to doprovázeno pocitem cizího tělesa v perineu. Bolest se objevuje při pohlavním styku. Následně se změní jejich správná anatomická poloha a začne vypadávat konečník a močový měchýř.

Jak se cystokéla vyvíjí, dochází k nedobrovolnému močení při prudkém kašli, zvedání těžkých předmětů nebo smíchu. V nejtěžší formě této patologie nelze močit, dokud nejsou vyměněny prolapsované orgány. V některých případech jsou symptomy zhoršeny akutní retenci moči, která je vyprovokována ohybem močové trubice.

Protože v tomto stavu je v močovém měchýři vždy určité množství zbytkové moči, může se u ženy vyvinout další onemocnění:

• pyelonefritida;
• cystitis;
• hydronefróza.

Kvůli rektokéle nemůže dojít k defekaci běžným způsobem. Pohyb střev je obtížný. V důsledku toho ženy pociťují příznaky:

• kolitida;
• hemoroidy;
• nadýmání;
• insuficience análního svěrače;
• fekální inkontinence.

Prolaps dělohy, stejně jako pochvy, způsobuje rozevření genitální štěrbiny. To zase vyvolává pronikání infekce a v důsledku toho rozvoj endocervicitidy. Sliznice často vysychá a ztenčuje se, ale může dojít i k hypertrofii. V důsledku neustálého poranění genitálií se následně objevují trofické vředy, pseudoeroze, proleženiny a krvácení.

Nejzávažnější důsledky patologie u žen v reprodukčním věku:

• algodismenorea;
• menoragie;
• neplodnost

Vedení normálního sexuálního života je možné až poté, co jsou genitálie vyrovnány. Kvůli nepřirozenému postavení pánevních orgánů následně vznikají křečové žíly nohou.

diagnostika

Diagnostika se zpravidla provádí v ordinaci gynekologa při vstupním vyšetření v křesle. Lékař provede zmenšení genitálií při jejich prolapsu a následně vaginálně-břišní vyšetření. Pohmatem odborník posoudí objektivní stav:

• svaly pánevního dna;
• přílohy;
• svaly levátoru.

Cystokéla se identifikuje zavedením katétru do močového měchýře a digitální rektální vyšetření může určit přítomnost rektokély. Pokud jsou během vyšetření zjištěny příznaky pseudoeroze, může lékař pacientovi předepsat následující:

• rozšířená kolposkopie;
• cytologie seškrabů;
• biopsie.

Další diagnostika může zkontrolovat přítomnost maligních novotvarů. Před plastickou operací pro zachování orgánů se také doporučuje provést následující:

• Ultrazvuk pánevních orgánů;
• ultrazvuková hysterosalpingoskopie;
• hysteroskopie.

V závislosti na zjištěném souboru příznaků, jakož i na výsledcích studií, gynekolog rozhoduje o tom, která taktika léčby je v tomto případě pro ženu nejvhodnější. V některých případech jsou vyžadována další stanoviska příbuzných specialistů: urolog, proktolog, onkolog, nefrolog, angiolog.

Léčba

Radikální metodou řešení problému, jako je genitální prolaps, je operace (hysterektomie). V tomto případě je nutné nejprve ošetřit stávající zánět, vředy na sliznici a také provést sanitaci hráze. Způsob provozu je vybrán s ohledem na:

• somatický stav pacienta;
• její věk;
• stupeň prolapsu.

Pokud je prolaps neúplný, může lékař doporučit takzvanou „Manchesterskou“ operaci. Při tomto výkonu se zkracují kardinální vazy, provádí se kolporafie a kolpoperineolevatoroplastika. Těžká atrofie vazů se v současnosti koriguje jejich zpevněním aloplastickými materiály.

Hysterektomie je vhodná ve stáří, ale v řadě případů je ze zdravotních důvodů nemožná kvůli přítomnosti různých chronických patologií. V takových případech se provádí střední kolporafie a poté je pacientovi předepsáno:

• Cvičební terapie na posílení svalů pánevního dna;
• prevence zácpy;
• zákaz těžké fyzické aktivity.

U neúplného prolapsu lékaři často doporučují symptomatickou konzervativní terapii. Například:

• nošení děložního kroužku (pesar);
• použití podpůrného obvazu (hysterofor);
• použití velkých vaginálních tamponů.

V takových případech bude pacient muset denně provádět dezinfekční sprchování a dvakrát měsíčně navštěvovat gynekologa na preventivní prohlídku.

Předpověď

Téměř vždy je včasná chirurgická intervence doprovázena příznivou prognózou. Sexuální život ženy je obnoven. Pokud byla provedena plastická chirurgie zachovávající orgán, je koncepce a úspěšné těhotenství docela možné.

Vzhledem k tomu, že těhotenství po plastické operaci je spojeno s dalšími riziky, bude to muset porodník-gynekolog vzít v úvahu při sledování pacientky ve všech trimestrech. Riziko opakovaného prolapsu a prolapsu genitálu nelze 100% eliminovat.

Prevence

Prolapsu dělohy a částečnému prolapsu lze předejít správnou porodnickou podporou při porodu. Pokud dojde k ruptuře, je nutné okamžitou suturu hráze a porodních cest. Pokud se po ukončení období zotavení objeví alarmující příznaky, měli byste okamžitě kontaktovat gynekologa.

Během poporodního období je důležité dodržovat doporučení:

• dělat gymnastiku denně;
• podle pokynů lékaře proveďte laserovou terapii a elektrickou stimulaci svalů pánevního dna;
• udržovat vyváženou stravu;
• sledovat váhu;
• vyhnout se zácpě.

Účinným preventivním opatřením je vyvarování se nadměrné fyzické aktivity a také změna fyzické práce na jiné druhy aktivit.