Aktinomykóza je chronická fokální nebo hematogenní anaerobní infekce způsobená Actinomyces israelii a další typy Actinomyces. Výsledkem infekce je lokální absces s mnohočetnými drenážními píštělemi, pneumonie podobná tuberkulóze plic a symptomy systémového postižení v počátečním stadiu. Diagnóza je stanovena na základě typického vzhledu a laboratorních nálezů. Léčba zahrnuje dlouhý průběh antibiotik a chirurgický zákrok.
Patogenní organismy druhu Actinomyces (obvykle A. israelii) se často nacházejí jako komenzály na dásních, mandlích a zubech a mohou být přítomny ve střevech a vagíně. Nicméně mnoho, ne-li většina infekcí, jsou polymikrobiální a další bakterie (orální anaeroby, stafylokoky, streptokoky, Agregatibacter [dříve Actinobacillus] aktinomycetemcomitans, Enterobacterales [dříve Enterobacteriaceae]) jsou často kokultivovány.
Aktinomykóza je nejčastěji zaznamenána u dospělých mužů a vyskytuje se v několika formách:
Cervikofaciální (aktinomykóza čelisti): Nejčastější možností infekce je onemocnění parodontu.
Thorocal: pneumonie se vyvíjí po aspiraci orálního sekretu.
Břišní: zdá se, že onemocnění je výsledkem ruptury výstelky divertiklu nebo apendixu nebo traumatu.
Aktinomykóza pohlavních a močových orgánů: tato fokální pánevní forma je komplikací spojenou s umístěním určitých typů nitroděložních tělísek.
zobecněné: vzácně se infekce šíří z primárních lokalit, pravděpodobně hematogenní diseminací.
Příznaky a známky aktinomykózy
Charakteristickou lézí aktinomykózy je indurovaná oblast mnoha malých komunikujících abscesů obklopených granulační tkání. Léze mají tendenci vytvářet píštěle, které komunikují s kůží a odvádějí hnisavé sekrety obsahující „sírová“ granule (kulaté nebo kulovité, obvykle nažloutlé, o průměru ≤ 1 mm). Sirné granule neobsahují síru, ale jsou tak pojmenovány kvůli své žluté barvě. Skládají se ze zamotaných rozvětvených nití Actinomyces. Infekce se šíří do sousedních tkání, ale zřídka hematogenní cestou.
Cervikofaciální forma obvykle začíná jako malý, plochý, tvrdý nádor, s bolestí nebo bez bolesti, pod ústní sliznicí nebo kůží krku nebo jako subperiostální nádor čelisti. Následně se objevují oblasti měknutí, které se vyprazdňují dutinami a píštělemi a uvolňují charakteristické sirné granule. Postižena může být tvář, jazyk, hltan, slinné žlázy, kosti lebky, mozkové pleny nebo mozek, obvykle kontaktem.
na břišní forma postižena jsou střeva (obvykle slepé střevo a slepé střevo) a pobřišnice. Časté jsou bolesti, horečka, zvracení, průjem nebo zácpa a vyčerpání. V pobřišnici se vyvíjí jeden nebo více útvarů, které způsobují známky částečné střevní obstrukce. Vyprazdňování střevních píštělí se může vyvinout s procesem šířícím se na vnější břišní stěnu.
na fokální pánevní forma Pacientky, které používají nitroděložní tělísko, pociťují vaginální výtok a bolest v pánvi nebo v podbřišku.
na hrudní forma poškození plic připomíná tuberkulózu. Než se objeví bolest na hrudi, horečka a produktivní kašel, může dojít k rozsáhlému zamoření. Onemocnění může způsobit perforaci hrudní stěny s chronickými drenážními píštělemi.
na zobecněná forma infekce se hematogenně šíří do mnoha oblastí, včetně kůže, kostní tkáně obratlů, mozku, jater, ledvin, močovodů a u žen do pánevních orgánů. V závislosti na lokalizaci se mohou objevit různé příznaky (například bolesti v kříži, bolesti hlavy, bolesti břicha).
Diagnóza aktinomykózy
Předběžná diagnóza aktinomykózy se provádí na základě klinických údajů a je potvrzena identifikací A. israelii nebo jiné Actinomyces pomocí mikroskopie a kultivace sputa (ideálně získaného endoskopicky), hnisu nebo biopsie. V závislosti na získaných datech se provádějí zobrazovací diagnostické metody (například RTG hrudníku, CT vyšetření břišní nebo hrudní dutiny).
V hnisu nebo tkáni se mikroorganismus objevuje jako jednotlivá granula nebo jako komplexní masy rozvětvených a nerozvětvených vlnitých bakteriálních vláken, hnisových buněk, obklopených vnější zónou, která vyzařuje (tyčinkovité, hyalinní) nebo jako refrakční vlákna, která absorbují hematoxylin-eosin, ale jsou pozitivní na gramovou skvrnu. Laboratoř by měla být informována o podezření na aktinomykózu, protože k izolaci a identifikaci těchto organismů jsou nutné speciální postupy.
Léze kdekoli musí být odlišeny od maligních nádorů. Plicní léze je třeba odlišit od lézí u tuberkulózy a rakoviny. Většina břišních lézí se nachází v ileocekální oblasti a je obtížné je diagnostikovat (vyžaduje laparoskopii), pokud se na břišní stěně neobjeví drenážní píštěle.
Léčba aktinomykózy
Vysoké dávky penicilinu
Většina pacientů s aktinomykózou reaguje na antibiotika, ale odpověď je obvykle pomalá kvůli rozsáhlému zhutnění tkáně a relativně avaskulární povaze lézí. Léčba by proto měla trvat alespoň 8 týdnů a někdy ≥ 1 rok, dokud symptomy a příznaky nezmizí.
Velké dávky benzylpenicilinu (např. 3 až 5 milionů jednotek každých 6 hodin) jsou obvykle účinné. Penicilin V 1 g 4x denně perorálně lze použít jako náhradu přibližně po 2 až 6 týdnech. Místo penicilinu lze podat tetracyklin 500 mg perorálně každých 6 hodin nebo doxycyklin 100 mg každých 12 hodin. Minocyklin, klindamycin a erythomycin také vykazovaly pozitivní výsledky. Antibiotické režimy mohou být rozšířeny tak, aby pokryly další patogeny kultivované v lézích.
Léčba pánevní aktinomykózy související s IUD zahrnuje také odstranění IUD. Při diseminovaném patologickém procesu v pánevní oblasti může být nutná drenáž intraabdominálních abscesů, někdy v kombinaci s hysterektomií a salpingo-ooforektomií.
Neoficiální zprávy naznačují, že hyperbarická oxygenoterapie je prospěšná.
Mohou být nutné rozsáhlé a opakované operace. Někdy mohou být aspirovány malé abscesy; velké se drénují a píštěle se odstraňují chirurgicky.
Prognóza aktinomykózy
Aktinomykóza postupuje pomalu. Prognóza se přímo vztahuje k časné diagnóze a je nejpříznivější u cervikofaciální formy a progresivně se zhoršuje u forem hrudních, břišních a generalizovaných, zejména při postižení centrálního nervového systému.
Základy
Aktinomykóza se zpravidla projevuje jako několik malých přilehlých abscesů s píštělovými trakty s hnisavým výtokem.
Infekční proces se obvykle šíří do krku a obličeje, plic, břišních a pánevních orgánů.
Mikroskopické vyšetření Actinomyces se objevují jako zvláštní „sírová“ granule (kulaté nebo kulovité částice, obvykle nažloutlé, o průměru ≤ 1 mm) nebo jako spletité masy rozvětvených a nerozvětvených vlnitých bakteriálních vláken.
Vysoké dávky penicilinu jsou většinou účinné, ale musí být podávány dlouhodobě (8 týdnů až 1 rok).
